De Josie King a Nicolás Deanna. El Proyecto de Ley “Nicolás” cuyo eje central es la mala praxis.

Retroceso de 20 años en la construcción de una medicina de calidad y segura: un proyecto temerario, un paradigma equivocado.

Dra Mariana Flichman

Gerencia de Riesgo y Calidad Médica Swiss Medical Group

Josie, de 18 meses de edad, murió el 22 de febrero del 2001 en el Hospital Johns Hopkins por deshidratación, debida a una serie de errores que sucedieron durante su atención luego de ser hospitalizada por quemaduras de segundo grado.

Su mamá, Sorrel King, junto a Johns Hopkins, crearon la Fundación Josie King y trabajan intensamente para construir una medicina segura. A partir de ese momento, el Hospital, a través del Comité de Seguridad del Paciente (liderado por Peter Pronovost), implementó un Programa de Seguridad del Paciente.

El objetivo principal de la Fundación Josie King es reducir el daño a los pacientes por errores o complicaciones
evitables.

La fundación promovió presentaciones, programas de capacitación en seguridad de alcance comunitario e inició el Programa de Premios Josie King Hero, que premia a cualquier miembro del personal del hospital que reconoció, informó o evitó un error médico, entre otras acciones.

Asimismo, el video de la presentación de Sorrel King como orador en una reunión del Instituto de Mejoramiento de la Salud (IHI) se ha compartido internacionalmente a cientos de hospitales y organizaciones de atención médica. Estas son algunas de las tantas inicia vas que llevó adelante Sorrel para transformar la tragedia vivida por su familia, en vida.

La historia de Josie, escrita por Sorrel King, se utiliza como herramienta educa va para los profesionales de la salud.

El libro de memorias sobre Josie narra sobre los errores médicos que la llevaron a la muerte, las luchas de la familia para lidiar con su dolor, la incursión de Sorrel en la medicina como defensora de la seguridad del paciente y las mejoras de seguridad que se han producido en memoria de Josie.

Se trata de una de las tantas historias que, hace ya más de 20 años, dieron origen, junto a otros acontecimientos como la publicación del tratado “Errar es humano”, al movimiento mundial por la mejora de la calidad y la seguridad de la atención médica.

Es imposible mencionar los millones de proyectos implementados en diferentes países, las acciones realizadas desde la OMS con la creación de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente en el 2004, el movimiento de “Pacientes por la seguridad de pacientes” liderado por Susan Sheridan, que perdió a su esposo y su hijo por eventos adversos y errores en la atención (a quien tuve el honor de conocer en una conferencia que brindó en la Universidad del Salvador hace unos años) y todas las inicia vas que, incluso en nuestro país, podemos listar.

Personalmente, en el año 2001, inicié este camino en la Academia Nacional de Medicina, siguiendo a dos grandes pioneros: el Dr. Agrest y la Dra. Ortiz.

Pero si algo hemos aprendido en estos 20 años, es que la solución a la dolorosa y seria problemática de los eventos adversos que sufren los pacientes NO está en la Justicia.

Creer que la justicia puede mejorar la calidad de la atención o reducir los errores, dista enormemente de la realidad. La bibliografía más seria publicada a nivel internacional afirma lo contrario. Por eso, el mundo ha buscado otro rumbo para dar respuesta y lo viene recorriendo hace más de 20 años

Eso no significa, como veremos más adelante, que no puedan y deban implementarse programas de acompañamiento, tratamiento y compensación económica para las víctimas de los eventos, como exitosamente han llevado adelante algunos países. Pero el mero gesto punitivo no sirve, no resuelve una problemática tan compleja, por el contrario, crea una grieta poniendo en veredas enfrentadas al equipo de salud y a los pacientes, generando un daño mucho mayor del que se podría imaginar.

Veamos ahora la historia de Nicolás Deanna. Nicolás murió el 2 de noviembre del 2017, a los 24 años, de una meningitis bacteriana. Habiendo una investigación en curso, no puedo realizar interpretaciones sobre lo que fue su proceso de atención médica.

Su mamá, abogada de profesión, eligió el camino judicial y legislativo con el mismo objetivo que Sorrel: que no vuelva a ocurrir lo que le sucedió a su hijo. Esto la impulsó a proponer un proyecto de Ley, conocido como: la “Ley Nicolás”.

Dra Mariana Flichman

Marzo 2022

Los invitamos a leer el artículo completo.

Para descargar artículo Proyecto de Ley «Nicolás» cuyo eje central es la mala praxis.

Ley Nicolás Ley de Seguridad del Paciente- Ley Nicolás

2 Respuestas

  1. Victor dice:

    Hola buenas tardes
    Me podrías enviar por favor el proyecto de ley completo
    Muchas Gracias

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